SEMINARIO: “GENITORI E FIGLI PREMATURI: Verso un intervento multidisciplinare”

SCHEDA DI ISCRIZIONE

DATI ANAGRAFICI

Cognome e Nome:						Codice fiscale: 

Luogo di nascita:			Data di nascita:
Indirizzo:	c.a.p:	Città:    Provincia:
Tel.:		Cell.:	
e-mail:

Si desidera fattura:  si ()       no ( )

Si prega di compilare la sezione sottostante  solo qualora  si intenda ricevere la fattura:
DATI FATTURAZIONE -Si prega di emettere la fattura* a:

Intestazione:
Indirizzo:	                                                                                          c.a.p:                        Città:
Luogo di nascita:	                                            Data di nascita:
Partita Iva:		                                            Codice Fiscale:
*Esente da IVA ai sensi dell'art.10 comma 20 del d.p.r. 633/72 e successive modifiche

MODALITA' DI ISCRIZIONE

La quota di iscrizione, non rimborsabile, è pari a:
o	60€ + marca da bollo di 2€ per medici e psicologi 
o	40€ per specializzandi (esclusi specializzandi “Sapienza”) e soci delle seguenti Associaizoni: AIP, SIPSA e SIRCIP
o	Gratuito per specializzandi, dottorandi  e studenti “Sapienza”

Il pagamento della quota di iscrizione dovrà essere effettuato tramite bonifico intestato a: 
DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIA DINAMICA E CLINICA – “SAPIENZA” UNIVERSITA’ DI ROMA 
UNICREDIT BANCA DI ROMA Fil. Tesoreria Università AG.153 - Piazzale Aldo Moro, 5 - Roma  IT87Q0200805227000400027337
Causale: UA 146_seminario “Genitori e figli: verso un intervento multidisciplinare”_nome e cognome del partecipante

Inviare la presente scheda debitamente compilata e firmata con copia del bonifico effettuato (l’originale dovrà essere consegnato il giorno del convegno) all’indirizzo mail convegno.prematuri2018@gmail.com  entro il 5/11/2018. 
La Segreteria Organizzativa provvederà ad inviare una mail di conferma di avvenuta iscrizione.

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto, partecipante al __________in oggetto, autorizza il Dipartimento di Psicologia Dinamica e Clinica della “Sapienza” Università di Roma, al trattamento dei dati personali in conformità e nei limiti della L. 31/12/96 n. 675 e successive modifiche sino a revoca scritta.  

Luogo:                                    data		                                                   FIRMA: